Naar aanleiding van een gesprek met een van onze collega's is u gevraagd dit formulier in te vullen.
Voor het aanvragen van Tellan Diensten  gaat u akkoord met een contractperiode van 12 maanden.

Vult u bij het kopje "Bericht" a.u.b. de volgende gegevens in:
- Om welke dienst(en) het gaat
- Adres
- Postcode
- Woonplaats
- IBAN Nr